09:37 +07 Chủ nhật, 18/08/2019
Bệnh viện Đa khoa huyện Hương Khê kính chào quý khách!

Thống kê truy cập

Đang truy cậpĐang truy cập : 4


Hôm nayHôm nay : 187

Tháng hiện tạiTháng hiện tại : 8864

Tổng lượt truy cậpTổng lượt truy cập : 286555

Học tập HCM
60 năm ngành Y tế
Bộ y tế
Sở Y tế
Vắc xin rubella

LIÊN KẾT WEBSITE

Trang nhất » Tin Tức » Tin tức hoạt động » Nghiên cứu khoa học

Đề tài nghiên cứu khoa học- Khoa Gây mê hồi sức

Thứ ba - 13/12/2016 14:16
SO SÁNH HIỆU QUẢ GIỮA KỸ THUẬT GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY VÀ GÂY TÊ TĨNH MẠCH ĐỐI VỚI CÁC PHẪU THUẬT CHI TRÊN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HƯƠNG KHÊ – HÀ TĨNH

                                  BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN HƯƠNG KHÊ                                                    

                                                 KHOA GÂY MÊ HỒI SỨC            

                                                                                                                                                                                       

                                                                                                                   

                                            Tên đề tài

                         SO SÁNH HIỆU QUẢ

GIỮA KỸ THUẬT GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY VÀ GÂY TÊ TĨNH MẠCH 

 ĐỐI VỚI CÁC PHẪU THUẬT CHI TRÊN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HƯƠNG KHÊ – HÀ TĨNH

                                                                

                                                                                     Nhóm tác giả:

                                                                                     Ths.Bs: Nguyễn Văn Tuấn

                                                                                     Bs: Đinh Văn Tuệ

                                                                                     ĐD: Phạm Phương Thảo

                                                                                     ĐD: Hoàng Việt Hùng                                                                               

                                                Khoa Gây mê hồi sức - Bệnh viện Đa khoa Hương Khê, Hà Tĩnh

                                               Hương khê, tháng 10 năm 2016

 

                                                            TÓM TẮT

* Mục tiêu: So sánh hiệu quả giữa kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay và gây tê tĩnh mạch đối với các phẫu thuật chi trên.

* Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 60 bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật chi trên, ASA I và II, không có chống chỉ định và đồng ý thực hiện kỹ thuật tại Bệnh viện Đa khoa Hương Khê từ 1/2016 - 6/2016.

* Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu so sánh tiến cứu.

  Bệnh nhân được lựa chọn, chia thành 2 nhóm tương đương nhau về các chỉ số.

Nhóm 1. Bệnh nhân được siêu âm xác định đám rối thần kinh cánh tay, tiến hành chọc kim và bơm thuốc tê dưới hướng dẫn của siêu âm.

Nhóm 2. Bệnh nhân được đặt kim luồn ở đầu chi, dồn máu về gốc chi, ga rô cố định ở gốc chi, tiêm thuốc tê vào tĩnh mạch ở kim luồn đã chuẩn bị sẵn đầu chi.

* Kết quả: Ở nhóm 1 cho phép phẫu thuật toàn bộ chi trên và xương đòn, nhóm 2 chỉ cho phép phẫu thuật từ 1/3 cánh tay trở xuống. Ở nhóm 1 có 28 trường hợp tê tốt, 2 trường hợp tê không hoàn toàn. Ở nhóm 2 có 29 trường hợp tê tốt, 1 trường hợp tê không hoàn toàn. Chảy máu trong mổ ở nhóm 1 có 4 trường hợp và sau mổ là 1.Ở nhóm 2 có 1 trường hợp chảy máu trong mổ, sau mổ có 10 trường hợp. Thời gian vô cảm cho phép phẫu thuật ở nhóm 1 là trên 90 phút, ở nhóm 2 thời gian chỉ cho phép dưới 90 phút. Ở nhóm 1 có tác dụng giảm đau sau mổ, nhóm 2 sau mổ bệnh nhân đau ngay. Ở nhóm 1 tất cả các bệnh nhân đều cảm thấy dễ chịu khi mổ. Ở nhóm 2 trong khi mổ có 3 trường hợp bệnh nhân có cảm giác khó chịu, 5 trường hợp đau tức và mỏi, sau mổ có 1 trường hợp chóng mặt,  1 trường hợp bệnh nhân có choáng.  

* Kết luận: Qua kết quả nghiên cứu chúng tôi thấy, gây tê đám rối có nhiều ưu điểm hơn khi so sánh với gây tê tĩnh mạch.

* Từ khóa: Gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường liên cơ bậc thang, siêu âm, tê tĩnh mạch.

                                                                              ĐẶT VẤN ĐỀ

          Vô cảm là vấn đề bắt buộc khi phẫu thuật cho người bệnh. Đối với các phẫu thuật ở chi trên có nhiều phương pháp vô cảm được thực hiện, như gây mê nội khí quản, gây mê tĩnh mạch, gây tê tĩnh mạch (GMTM), gây tê đám rối thần kinh (GTĐRTK) cánh tay. Mỗi phương pháp vô cảm đều có những mặt ưu, nhược điểm khác nhau.

Từ trước đến nay, gây tê tĩnh mạch là một phương pháp thường được lựa chọn, bởi nó có một số ưu điểm như  tính đơn giản của kỹ thuật.

Ngày nay gây tê đám rối thần kinh cánh tay là phương pháp vô cảm được lựa chọn nhiều nhất cho các phẫu thuật vùng vai – chi trên [2], [5]. Có nhiều phương pháp để gây tê đám rối thần kinh cánh tay: gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường nách, đường trên xương đòn, đường dưới xương đòn và đường liên cơ bậc thang [8]. Kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường liên cơ bâc thang có những ưu điểm mà các kỷ thuật gây tê khác không có được, đó là phạm vi vô cảm rộng [4].

Tuy vậy, kỹ thuật này vẫn ít được áp dụng vì sợ các tai biến nguy hiểm, như chọc vào mạch máu, chọc vào đỉnh phổi, gây liệt cơ hoành và tai biến đáng sợ nhất là chọc vào tủy sống cổ [6], [12].

          Trước đây, gây tê đám rối thần kinh cánh tay chủ yếu được tiến hành bằng phương pháp gây tê mù và gây tê bằng máy kích thích thần kinh cơ. Tuy nhiên, về bản chất gây tê bằng máy kích thích thần kinh cơ vẫn là chọc mò theo mốc giải phẫu, không rõ đường đi và đích đến của kim gây tê, nên vẫn có thể gặp các tai biến [8], [9], [11], [12].

Hiện nay xu thế trên thế giới là gây tê đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn của siêu âm.

          Dưới hướng dẫn của siêu âm, bác sĩ gây tê quan sát được đám rối thần kinh cánh tay và các tổ chức lân cận, nên dễ dàng đưa kim gây tê vào trong bao thần kinh của đám rối cánh tay, đảm bảo mức độ gây tê tốt và tránh được các tai biến cũng như các tác dụng không mong muốn [10].

          Phương pháp gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường liên cơ bâc thang dưới hướng dẫn của siêu âm đã có nhiều tác giá trên thế giới thực hiện [10], cũng như khẳng định tính ưu việt của nó khi so sánh với việc sử dụng máy kích thích thần kinh cơ [8], [9], [11], [12]. Nhưng ở Việt Nam, vấn đề này còn khá mới mẻ [2], [3], [4]. Hiện nay, ở nước ta chưa có nhiều cơ sở y tế đào tạo về kỹ thuật này, số lượng các tài liệu trong nước về vấn đề này vẫn còn hạn chế. 

          Đối với các phẫu thuật chi trên, ở Bệnh viện Đa khoa Hương Khê chung tôi đang tiến hành hai kỹ thuật gây tê, đó là gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường liên cơ bậc thang dưới hướng dẫn của siêu âm và gây tê tĩnh mạch. Với kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay, từ trước tới nay không có máy kích thích thần kinh cơ, các đồng nghiệp chúng tôi phải chọc mò khi gây tê đám rối thần kinh cánh tay, tỷ lệ thành công là rất thấp.

Bản thân tôi là một bác sĩ chuyên ngành gây mê hồi sức, nhưng đồng thời tôi cũng là một bác sĩ làm công tác siêu âm tại bệnh viện. Hiện nay, được sự quan tâm của Ban Giám đốc, chúng tôi được trang bị máy siêu âm xách tay để triên khai kỹ thuật. Vì thế tôi vừa siêu âm vừa trực tiếp làm kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn của siêu âm ngay tại phòng mổ.

          Xuất phát từ những vấn đề trên, nay tôi tiến hành đề tài: ‘‘So sánh hiệu quả giữa kỹ thuật gây tê đám rối thần cánh tay và gây tê tĩnh mạch đối với các phẫu thuật chi trên tại Bệnh viện đa khoa Hương Khê – Hà Tĩnh’’nhằm mục tiêu:

• 1. So sánh hiệu quả của kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường liên cơ bâc thang dưới hướng dẫn của siêu âm và gây tê tĩnh mạch.

• 2. Đánh giá tỷ lệ các tác dụng không mong muốn giữa hai phương pháp.

I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. HỆ THỐNG TĨNH MẠCH VÀ THẦN KINH CHI TRÊN

1.1.1. Tĩnh mạch ở chi trên

Có tĩnh mạch nông và sâu, tuỳ theo tĩnh mạch nằm trên cân hay dưới cân.

Tĩnh mạch sâu

Đi kèm theo động mạch, mỗi động mạch có 2 tĩnh mạch. Trừ ở nách, có một tĩnh mạch. Tĩnh mạch nách ở phía trong động mạch, nhưng khi tới gần xương đòn, thì chạy ra nằm ở phía trước. Nhiều khi, có một tĩnh mạch chạy bên cạnh (ống bên), đi từ tĩnh mạch nách, rồi lại tận hết ở tĩnh mạch nách. Ngoài các tĩnh mạch kèm theo các nhánh của động mạch, tĩnh mạch sâu còn nhận 2 nhánh thuộc hệ tĩnh mạch nông: tĩnh mạch nền và tĩnh mạch đầu.

Tĩnh mạch nông

- Ở ngón tay và bàn tay: từ mạng tĩnh mạch ở quanh móng tay, có các tĩnh mạch ngón tay và bàn tay. Các tĩnh mạch ngón tay và bàn tay tiếp nối với nhau và tạo nên cung tĩnh mạch mu bàn tay. Đầu ngoài của cung này cùng với tĩnh mạch đầu của ngón cái, tạo nên tĩnh mạch quay nông (còn gọi là tĩnh mạch giữa cẳng tay). Đầu trong của cung với tĩnh mạch ngón út tạo nên tĩnh mạch trụ nông.

- Ở cẳng tay và khuỷu. Có 3 tình mạch: tĩnh mạch quay nông (hay giữa cẳng tay), trụ nông và quay phụ (tĩnh mạch này đi từ cẳng tay sau ra nếp khuỷu).

Tĩnh mạch quay nông hay tĩnh mạch giữa cẳng tay (v. mediana antebrachii) được coi như tĩnh mạch chính của cẳng tay. Ở khuỷu, phân ra 2 nhánh: tĩnh mạch giữa đầu (v.médiana cíphalica) và tĩnh mạch giữa nền (v. mediana basilica). Ngoài ra có một tĩnh mạch nối với hệ tĩnh mạch sâu.

Tĩnh mạch quay nông phụ, tĩnh mạch giữa đầu, tĩnh mạch giữa nền và tĩnh mạch trụ nông, tạo nên chữ M tĩnh mạch nếp ở nếp gấp khuỷu.

- Ở cánh tay có 2 tĩnh mạch nông.

+ Tĩnh mạch nền (v. basilica) được tạo nên bởi tĩnh mạch giữa nền và tĩnh mạch trụ nông, chạy lên trên, theo dọc bờ trong cơ nhị đầu cánh tay và đi vào sâu ở giữa cánh tay, để đổ vào tĩnh mạch cánh tay, (có khi đi mãi lên trên, đổ vào tĩnh mạch nách).

+ Tĩnh mạch đầu (v. cepphalica) được tạo nên bởi tĩnh mạch giữa đầu và tĩnh mạch quay nông phụ, chạy theo dọc bờ ngoài cơ nhị đầu tới rãnh delta ngực, xuyên qua cân đòn ngực để đổ vào tĩnh mạch nách.

1.1.2.  Thần kinh ở chi trên

Các nhánh vận động hoặc cảm giác ở chi trên đều tách ra ở đám rối thần kinh cánh tay. Đám rối thần kinh cánh tay được tạo nên bởi những ngành trước của 4 dây sống cổ cuối 5, 6, 7, 8 và dây ngực 1. Các ngành này tiếp nối với nhau để tạo nên 3 thân nhất (troncus) được sắp xếp ở cổ, từ trên xuống dưới (thân trên, giữa và dưới).

Mỗi thân lại chia thành các ngành trước và sau. Các ngành tiếp nối với nhau ở đỉnh nách để tạo nên các bó (fasciculus). Có bó sau, bó ngoài và bó trong (so với động mạch nách).

Từ đám rối cánh tay tách các nhánh bên. Các nhánh này đều là các nhánh vận động các cơ ở vai trước (bó ngoài và bó trong) và các cơ ở vai sau (bó sau). Từ các bó tách ra các nhánh tận cảm giác (dây bì cánh tay và cẳng tay) và các nhánh tận vừa cảm giác vừa vận động (dây cơ bì, dây giữa, dây trụ, dây nách hay dây mũ và dây quay).

Dây cơ bì

Tách ở bó ngoài (do sợi thần kinh sống CV - CVI tạo nên) là dây vận động

3 cơ ở khu cánh tay trước và cảm giác của cẳng tay ngoài. Dây có 3 đặc điểm

sau:

- Chọc thủng cơ quạ cánh tay.

- Đi giữa 2 lớp cơ (cơ nhị đầu và cơ cánh tay trước) và thoát ra ở rãnh nhị đầu, để vào bì cẳng tay ngoài đến tận mô cái.

- Là dây gấp cẳng tay vào cánh tay.

Dây thần kinh giữa

Tách ở bó ngoài (CVI và CVII) và bó trong (CVIII, ThI). Dây giữa chỉ qua nách và cánh tay mà không phân nhánh nào ở đó. Là dây vận động các cơ ở cẳng tay trước (trừ cơ trụ trước và 2 bó trong của cơ gấp sâu), các cơ ở mô cái (trừ cơ khép và bó trong của cơ gấp ngắn ngón cái) và 2 cơ giun 1 và 2. Là dây cảm giác của 3 ngón tay rưỡi ở gan tay (ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và nửa ngón nhẫn), ở mu đốt nhì và đốt ba của ngón trỏ và ngón giữa, và ở nửa ngoài mu đốt nhì và ba ngón nhẫn. Dây giữa có 3 đặc điểm sau:

- Dây giữa chỉ ở chính giữa cẳng tay nhưng khi xuống cổ tay, thì hơi chếch ra ngoài, nằm trên gân gấp ngón trỏ, lách giữa 2 cơ gan tay (nơi tìm dây thần kinh ở cổ tay) chui vào ống cổ tay và lách giữa bao hoạt dịch trụ và bao quay ở gan tay.

- Dây giữa là một mốc để tìm động mạch nách (lách trong chức của dây)

và động mạch cánh tay (ở ngay sau dây).

- Dây giữa là dây gấp và sấp (gấp bàn tay vào cẳng tay và sấp bàn tay). Khi dây bị liệt hay bị đứt, bàn tay để ngửa, giống như bàn tay khỉ. Không gấp được đốt ngón tay 2 và 3 của ngón cái, ngón trỏ và ngón giữa và khi muốn lấy một vật nhỏ, thì phải kẹp vào đốt nhất ngón cái và ngón trỏ (vì cơ khép ngón cái bị liệt).

Dây thần kinh trụ

Tách ở bó trong (do CVIII và tạo nên).

Dây trụ chỉ qua nách và cánh tay và không phân nhánh nào ở đó. Là dây vận động cơ trụ trước và hai bó trong của cơ gấp sâu (ngón út và ngón nhẫn) và vận động gần khắp các cơ ở bàn tay (cơ khép và bó sâu của cơ gấp ngắn ngón cái, cơ giun 3 và 4, tất cả các cơ ở mô út và tất cả các cơ liên cất). Là dây cảm giác của gan tay ở phía trong đường vạch qua nửa ngón nhẫn (cảm giác ngón út và nửa ngón nhẫn) và nửa trong của mu tay (cũng như dây quay ở nửa ngoài) trừ mu đốt nhì và ba của ngón trỏ, ngón giữa và nửa ngoài đất nhì và ba ngón nhẫn (do dây giữa đảm nhiệm). Dây trụ có 3 đặc điểm sau:

- Dây trụ, ở nách, lách giữa động mạch nách và tĩnh mạch nách, ở giữa cánh tay, thì chọc thủng vách liên cơ, để vào khu sau. Ở khuỷu, thì chạy trong rãnh ròng rọc khuỷu, giữa 2 bó của cơ trụ trước, rồi ra trước ở cẳng tay và gặp động mạch trụ ở phần ba trên cẳng tay. Dây trụ ở phía trong động mạch trụ, và cùng với động mạch chạy thẳng xuống tận xương đậu.

- Dây trụ là dây vận động hầu hết các cơ ở bàn tay (cũng như dây giữa ở cẳng tay trước và dây cơ bì ở cánh tay trước). Nên khi dây bị đứt hay bị liệt, thì có nhiều tổn thương ở bàn tay, ngón út và ngón nhẫn có quắp như vuốt quào (vuốt trụ), với đất nhất bị duỗi và đốt 2 và 3 bị gấp. Dây trụ hay bị liệt trong bệnh phong. Có thể sờ thấy dây ở rãnh ròng rọc khuỷu.

- Dây trụ cùng với dây giữa là dây cảm giác ở gan tay (dây trụ: 1 ngón rưỡi dây giữa: 3 ngón rưỡi). Dây trụ và dây quay, mỗi dây đảm nhiệm mang cảm giác một nửa mu tay (trừ đốt 2 và 3 của ngón trỏ và ngón giữa, nửa đốt 2 và 3 ngón trỏ và ngón giữa, nửa ngoài đốt 2 và 3 của ngón nhẫn do dây giữa đảm nhiệm.

- Có 2 đặc điểm sau.

Tách ở bó sau (do các sợi của CVI, CVII, CVIII và ThI tạo nên). Khác với ba dây ở mặt trước (mặt gấp) chi trên mà mỗi dây đảm nhiệm vận động một đoạn chi (dây cơ bì ở cánh tay, dây giữa ở cẳng tay dây trụ ở bàn tay) thì dây quay đảm nhiệm hoàn toàn vận động, các cơ ở mặt sau (mặt duỗi). Nên dây quay, trên đường đi từ nách tới ngón tay, đều tách cách nhánh vận động các cơ ở cánh tay sau, tất cả các cơ ở cẳng tay sau và ở cẳng tay ngoài. Dây quay là dây cảm giác của cánh tay sau, và một khu rất hẹp ở cánh tay ngoài, của phần giữa cẳng tay sau và nửa ngoài của mu tay, với mu ngón cái, mu đốt nhất của ngón trỏ và nửa mu đốt nhất của ngón giữa.

Có 4 đặc điểm sau:

- Dây quay: quay hai lần quanh xương cánh tay và một lần quanh xương quay. Dây quay, từ nách qua tam giác cánh tay tam đầu (cách mỏm cùng vai độ kiểm), chạy ra sau vào rãnh xoắn cùng với động mạch cánh tay sâu, rồi lại chạy ra trước (cách mỏm trên lồi cầu độ kiểm). Khi tới đường khớp khuỷu (hoặc cao hơn) dây quay phân ra hai nhánh: nhánh trước cảm giác chạy theo dọc cơ ngửa dài và khi tới 1/3 dưới cẳng tay, thì luồn ra sau dưới gân cơ ngửa dài (cách mỏm trâm quay độ kiểm); nhánh sau vận động lách giữa 2 bó cơ ngửa ngắn, cách đường khớp khuỷu độ 2cm, để chạy ra khu cẳng tay sau.

- Dây quay trên đường đi luôn nằm sát xương, nên hay bị tổn thương trong các va chạm. Dây quay nằm trong rãnh xoắn (ở dưới động mạch cánh tay sâu), nên có thể bị đứt khi gãy xương cánh tay. Khi tìm dây quay, phải thận trọng không rạch đè lên xương hay lấy xương làm thớt để rạch cơ. Sau

khi dây quay tách 2 nhánh tận, thì nhánh vận động lách giữa 2 bó cơ ngửa ngắn, vòng quanh cổ xương quay, nên dễ bị tổn thương, khi cổ xương quay gãy hay khi cắt đoạn chỏm xương quay. Muốn tránh dây quay trong thủ thuật này, phải để sấp bàn tay. Khi để sấp, dây

quay bắt chéo bờ trước xương quay cách đường khớp độ 4 - 5cm và bắt chéo bờ sau cách đường khớp độ 6 cm.

- Dây quay là dây duỗi và ngửa (duỗi cẳng tay, duỗi và ngửa bàn tay, duỗi ngón tay cái và duỗi đất nhất ngón tay khác). Các nhánh cơ tách ở thân dây quay và ở ngành sau của dây, nên tuỳ theo nơi bị thương ở trên hoặc ở dưới nơi cách, thì không duỗi được cẳng tay, hoặc không duỗi và không ngửa được bàn tay. Bàn tay hình như bị rơi và thu xuống trông hình cổ cò.

- Dây quay ở phía ngoài động mạch quay; dây trụ ở phía trong động mạch trụ, nói một cách khác, các dây thần kinh đóng khung các động mạch.

Dây thần kinh mũ

Tách ở bó sau (do sợi của CV và CVI tạo nên). Là dây vận động cơ Delta, cơ dưới vai và cơ tròn bé, và dây cảm giác cơ vai, khớp vai và mặt trên, ngoài cánh tay.

- Dây mũ cùng động mạch mũ sau từ nách qua khoang 4 cạnh Velpeau ra sau, vòng quanh cổ tiếp xương cánh tay ra trước, để phân nhánh vào cơ Delta (cách mỏm cùng vai 6cm). Cơ Delta là một cơ rất quan trọng để dạng cánh tay, nên trong phẫu thuật ở vai, phải tránh khỏi cắt vào dây mũ.

- Trong các chạm thương ở khớp vai hoặc ở vai, khi muốn kiểm tra dây mũ có bị đứt hay bị kẹp, thì xem vai có tê hay không.

Dây thần kinh bì cẳng tay trong

Tách ở bó trong do các sợi CVIII và tạo nên. Là một dây hoàn toàn cảm giác

phụ ở cánh tay trước trong, và chính ở cẳng tay trước trong và sau trong (khu trước ngoài là do dây cơ bì, khu sau giữa là do dây quay). Thoát vào da ở lỗ vào của tĩnh mạch nền.

Dây thần kinh bì cánh tay trong

Tách ở bó trong (do các sợi của Th1 tạo nên). Là một dây hoàn toàn cảm giác của nách và của cánh tay sau trong. Thoát vào da ở ngay phía trên cánh tay, sau khi tiếp nối với nhánh xiên của dây liên sườn 2.

1.1.3. Khu vực của dây thần kinh sống ở đám rối cánh tay

Khu cảm giác

- Của dây cổ 5: vai, phần ngoài của cánh tay và cẳng tay.

- Của dây cổ 6 và 7: phần giữa của mặt trước cánh tay và cẳng tay; phần gan tay ở phía ngoài trục ngón tay nhẫn.

- Của dây cổ 8 và ngực l: phần trong của cánh tay càng tay và bàn tay.

Khu vận động

- Của dây cổ 4: cơ Delta, trên cơ gai, dưới gai, cơ tròn bé, cơ nhị đầu, cơ

quạ cánh tay và cơ ngửa dài.

- Của dây cổ 5 và 6: tất cả các cơ ở vai, ở cánh tay trước, các cơ ngửa và các cơ sấp Dây cổ 6 còn vận động cơ răng to, cơ tam đầu, cơ ngực to và cơ lưng to.

- Của dây cổ 7 và 8: cơ ngực to (bó ức sườn), cơ lưng to, cơ tam đầu, các cơ duỗi bàn tay và ngón tay, các cơ gấp bàn tay. Dây cổ 8 còn vận động các cơ gấp bàn tay và các cơ gấp ngón tay.

- Của dây ngực l: các cơ ở bàn tay, các cơ gấp và duỗi ngón tay.

- Nói chung, mỗi cơ nhận các nhánh vận động ít nhất của 2 dây.

1.2. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ QUỐC TẾ

1.     Lê Tuyên Hồng Dương, Đỗ Ngọc Hiếu, Hoàng Văn Chương, Nguyễn Thụ (2013), trong nghiên cứu đánh giá hiệu quả bước đầu sử dụng siêu âm dẫn đường trong gây tê đám rối thần kinh đường lien cơ bậc thang cho thấy, gây tê thành công 100%, thời gian tác dụng là 408 phút, liệt thần kinh hoành 12,5%, liệt thần kinh 10 quặn ngược là 31,3%, hội chứng Claude Bernard – Horrer là 6,3%.

2.     Đỗ Thị Hải, Vũ Văn Khâm (2013) trong nghiên cứu đánh giá kết quả của gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn dưới hướng dẫn của siêu âm tại bệnh viện Saint Paul Hà Nộ thấy rằng, gây tê đám rối thần kinh cánh tay có nhiều ưu điểm hơn so với gây mê toàn thân, bệnh nhân sau mổ có hậu phẫu nhẹ nhàng, phần lớn bệnh nhân có hiệu quả giảm đau tốt, có 2 bệnh nhân run sau gây tê, có 2 bệnh nhân nói khan, có 1 bệnh nhân tụt huyết áp[2].

3.     Nguyễn Viết Quang (2014) trong đánh giá kết quả bước đầu gây tê đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn của siêu âm thấy có 96,70% bệnh nhân tê tốt, khá 3,30%. Trong nghiên cứu của mình tác giả thấy có 1 trường hợp vỡ bao thần kinh do bơm với áp lực quá mạnh [3].

4.     Phạm Văn Quỳnh, Trịnh Xuân Trường, Hoàng Văn Chương (2014) trong nghiên cứu gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường gian cơ bậc thang bằng lidocain phối hợp với dexamethason trong phẫu thuật chi trên, nhóm tác giả thấy sự thành công là trên 90%[4].

5.     Danelli G, Bonarelli S, Tognu A, et al (2012), nghiên cứu gây tê đám rối thần kinh dưới siêu âm thấy dưới siêu âm có thời gian gây tê nhanh hơn và tỷ lệ thành công cao hơn [8].

6.     Hopkins P. M. (2007), cho rằng siêu âm là tiêu chuẩn vàng cho Thomas L. C, Graham S. K, Osteen K. D, (2012),  [9].

7.     Liu SS, Zayas VM, Gordon MA, et al (2009), nghiên cứu gây tê đám rối thần kinh dưới siêu âm thấy dưới siêu âm thấy số lần thực hiện kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh dưới siêu âm là ít hơn so với trường hợp không có siêu âm [10].

8.     Thomas L. C, Graham S. K, Osteen K. D, (2012), thấy tỷ lệ thành công là 95% khi gây tê đám rối thần kinh dưới siêu âm thấy dưới siêu âm và 90% khi gây tê không có siêu âm [11].

9.     Yuan J. M, Yang X. H. (2012) thấy tỷ lệ thành công khi gây tê đám rối thần kinh dưới siêu âm thấy dưới siêu âm là 95%.

                             II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm 60 bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật vùng chi trên tại Bệnh viện Đa khoa Hương Khê, ASA I và II, không có chống chỉ định và đồng ý thực hiện thủ thuật.

Số lượng bệnh nhân được chia thành hai nhóm ngẫu nhiên theo chặn lẻ.

Thời gian từ tháng 6/2015 đến tháng 6/2016.

2.2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu so sánh can thiệp

2.3. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu

2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân và dụng cụ

2.3.1.1. Chuẩn bị bệnh nhân

- Giải thích kỹ cho bệnh nhân về kỹ thuật.

- Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn.

- Thiết lập đường truyền tĩnh mạch tốt.

- Theo dõi các chỉ số sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở ...

- Chuẩn bị sẵn các phương tiện cấp cứu như bóng bóp ambu, đèn đặt nội khí quản, ống nội khí quản và các thuốc hồi sức ...

2.3.2.  Kỹ thuật gây tê tĩnh mạch

2.3.2.1. Dụng cụ

- Băng chun

- Hai dây garô

- Kim, bơm tiêm, kim luồn tĩnh mạch

- Thuốc tê Lidocain 2%, nước cất pha tiêm.

2.3.2.2. Kỹ thuật

Đặt kim luồn vào tĩnh mạch ở chi cần mổ, kim luồn này nên đặt càng gần phía đầu chi càng tốt.

Một garô bằng băng quấn đo huyết áp đặt ở gốc chi định gây tê nhưng chưa bơm. Việc dồn ép máu được thực hiện bằng một băng chun quấn từ đầu chi, đôi khi do bệnh nhân đau hoặc không có băng chun người ta có thể dồn máu tĩnh mạch bằng cách nâng cao chi tối đa trong 10 phút.

Ngay sau đó bơm garô lên trên mức huyết áp động mạch tối đa thường là 250mmHg bắt đầu ghi giờ đặt garô.  Sau khi đã bơm garô, ta tháo băng chun ép máu ra và thấy chi của bệnh nhân trắng nhơt.

Lúc đó ta có thể tiêm thuốc tê vào tĩnh mạch qua kim luồn. Lidocain liều dùng 3 mg/kg, pha nước cất vừa đủ thành Lidocain 0,5 %. Tốc độ tiêm thuốc tê là 1ml trong 2 giây. Áp lực tiêm thuốc không quá cao để thuốc không vượt garô mà vào hệ tuần hoàn chung. Khi tiêm thuốc nếu đúng là vào trong tĩnh mạch ta sẽ thấy da vùng đó "trắng" dần

Sau khi đã tiêm xong thuốc tê, chờ khoảng 2-3 phút, một garô thứ 2 sẽ được đặt cạnh garô 1 về phía chi đã được giảm đau và cũng được bơm lên áp lực bằng garô 1, rồi tháo bỏ garô 1. Thời gian chịu đựng garô đối với chi trên là 90 phút, nếu quá thời gian này có thể gây thiếu máu không hồi phục của chi.

Phải đặt garô ở vùng chi có nhiều cơ, tránh đặt ở cổ tay và khuỷu, thời gian tối thiểu có thể tháo garô được phải là 20 phút. Khi cuộc phẫu thuật kéo dài hơn thời gian cho phép garô, người ta có thể áp dụng cách tháo garô cho “nghỉ” một thời gian rồi thực hiện lại kỹ thuật gây tê tĩnh mạch với liều thuốc sau bằng 1/2 liều đầu.

2.3.3. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu gây tê đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn của siêu âm 

2. 3.3.1. Phương tiện

Máy siêu âm xách tay với đầu dò linear. 

Thuốc tê:  Lidocain 2%, liều dùng 6 mg/kg, pha nước cất vừa đủ thành Lidocain 1%. 

2.3.3.2. Phương pháp tiến hành:

 Bệnh nhân nằm ngửa, đầu quay về bên đối diện, sát trùng da và chuẩn bị đầu dò siêu âm.

+ Bước 1: Đầu dò siêu âm sau khi bôi gel siêu âm được bọc trong một găng tay vô khuẩn, đặt đầu dò ở cổ bệnh nhân ngang mức sun nhẫn bên phía chi trên cần phẫu thuật.

 Từ mặt cắt này, quan sát trên màn hình siêu âm sẽ thấy: phía trong cùng là tuyến giáp, tiếp đó là động mạch cảnh trong, sát bên ngoài là tĩnh mạch cảnh trong, tiếp theo thấy có hai bó cơ, đó là cơ bậc thang trước và cơ bậc thang giữa, nằm giữa hai bó cơ này là vị trí của đám rối thần kinh cánh tay.

+ Bước 2: Đặt kim gây tê ở vị trí vuông góc với mặt cắt siêu âm, sao cho lúc chọc, kim gây tê sẽ đi vào rãnh của hai bó cơ bậc thang trước và cơ bậc thang giữa. Dễ dàng quan sát thấy đầu kim gây tê trên màn hình siêu âm, khi kim gây tê đã nằm trong bao thần kinh của đám rối, không cần tìm dị cảm, tiến hành bơm thuốc tê.

2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu:

* Máy móc trang thiết bị, thuốc và vật tư tiêu hao cần thiết cho kỹ thuật.

* Tỷ lệ thành công.

* Thời gian giảm đau

* Vấn đề chảy máu trong và sau mổ

* Tỷ lệ tai biến và các tác dụng không mong muốn.

5. Xứ lý số liệu: Các số liệu được xứ lý bằng phần mềm MedCalc.

                                         III. KẾT QUẢ

3.1. Máy móc trang thiết bị để thực hiện kỹ thuật

 

Monitor

Máy siêu âm

Băng chun

Gây tê ĐRTK

Cần

Cần

Không

Gây tê TM

Cần

Không

Cần

Nhận xét:

-         Máy móc trang thiết bị dung trong gây tê ĐRTK nhiều hơn Gây tê TM.

3.2. Vùng vô cảm tốt cho phép phẫu thuật

 

1/3 trên cánh tay

2/3 dưới cánh tay

Cẳng tay

Bàn tay

Gây tê ĐRTK

Gây tê TM

Không

Nhận xét:

-        Đối với phương pháp gây tê ĐRTK có thể vô cảm cho phẫu thuật toàn bộ chi trên.

-        Gây tê TM chỉ vô cảm được từ 2/3 cánh tay trở xuống.

3.3. Tỷ lệ thành công

 

Vô cảm tuyệt đối

Vô cảm tương đối

Gây tê ĐRTK

28

2

Gây tê TM

29

1

Nhận xét:

-         Sự vô cảm trong kỹ thuật gây tê TM tốt hơn gây tê ĐRTK. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.

3.4. Chảy máu trong và sau mổ

 

Chảy máu trong  mổ

Chảy máu sau mổ

Gây tê ĐRTK

4/30

1/30

Gây tê TM

1/30

10/30

Nhận xét:

-         Chảy máu trong mổ đối với phương pháp gây tê ĐRTK nhiều hơn phương pháp gây tê TM. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.

-         Chảy máu trong mổ đối với phương pháp gây tê TM nhiều hơn phương pháp gây tê ĐRTK. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.

3.5. Lượng thuốc tê cần dùng

Gây tê ĐRTK

6 mg/kg

 

Gây tê TM

 

3mg/kg

Nhận xét:

-         Lượng thuốc dung trong kỹ thuật gây tê ĐRTK nhiều hơn kỹ thuật gây tê TM. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.

3.6. Thời gian vô cảm cho phép phẫu thuật

Gây tê ĐRTK

> 90 phút

 

Gây tê TM

 

< 90 phút

Nhận xét:

-         Thời gian vô cảm trong kỹ thuật gây tê ĐRTK kéo dài hơn kỹ thuật gây tê TM. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.

3.7.  Giảm đau sau mổ

Gây tê ĐRTK

30/30

 

Gây tê TM

 

0/30

Nhận xét:

-         Tất cả bệnh nhân được giảm đau sau mổ ở kỹ thuật gây tê ĐRTK.

-         Trong khi tất cả bệnh nhân không có được giảm khi áp dụng kỹ thuật gây tê TM

3.8 Tai biến và các tác dụng không mong muốn

 

Khó chịu

Đau tức và mỏi

Chóng mặt

Choáng

Gây tê ĐRTK

0/30

0/30

0/30

0/30

Gây tê TM

3/30

5/30

1/30

1/30

Nhận xét:

-         Tất cả các bệnh nhân được gây tê ĐRTK không có bệnh nhân nào có tai biến hay tác dụng không mong muốn.

-         Ở kỹ thuật gây tê TM có 3 trường hợp có cảm giác khó chịu với ga rô, 5 trường hợp đau tức và mỏi, có 3 trường hợp chóng mặt khi thảo ga rô, một trường hợp thấy choáng.

                                      IV. BÀN LUẬN

4.1. Máy móc trang thiết bị để thực hiện kỹ thuật

Qua nghiên cứu chúng tôi thấy, trong kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh đường cơ bậc thang dưới hướng dẫn của siêu âm thì số lượng máy móc trang thiết bị cần thiết cho kỹ thuật nhiều hơn, đó là cần phải có máy siêu âm. Hiện nay máy siêu âm tương đối rẻ so với trước, đặc biệt là những loại máy siêu âm chỉ cần đủ chức năng siêu âm để xác định đám rối để gây tê nên các bệnh viện cũng dễ dàng trang bị.

4.2. Vùng vô cảm tốt cho phép phẫu thuật

Nghiên cứu cho thấy, đối với gây tê đám rối thần kinh vùng vô cảm là rộng hơn so với gây tê tĩnh mạch. Với những phẫu thuật ở 1/3 trên cánh tay thì kỹ thuật gây tê tĩnh mạch là không thể thực hiện được do không thể ga rô gốc chi được, 1/3 giữa cũng rất khó thực hiện.

4.3. Tỷ lệ thành công

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ thành công trong kỹ thuật gây tê tĩnh mạch cao hơn so với kỹ thuật gây đám rối thần kinh.

          Điều này được giải thích là có thể ở một sỗ bệnh nhân giải phẫu đường đi của đám rối thần kinh cánh tay có thể có sự bất thường, như có nhánh thần kinh của các đốt sống cổ chạy bất thường vào đám rối.

          Cũng như trong nhiều nghiên cứu của các tác giá khác chúng tôi thấy rằng, vùng phẫu thuật càng xa gốc chi thì vô cảm càng kém. Trong những phẫu thuật vùng cẳng tay và bàn tay, bệnh nhân có cảm giác và vận động một ít, trong khi vùng cánh tay của bệnh nhân đó không hề có cảm giác cũng như vận động. Tuy nghiên, trường hợp này chúng tôi không phải chuyển phương pháp vô cảm mà chỉ cần thêm thuốc giảm đau là đủ để phẫu thuật tốt.

          Vấn đề này chúng tôi sẽ tiếp tục nghiên cứu thêm.

4. 4. Chảy máu trong và sau mổ

Trong các trường hợp gây tê đám rối thần kinh, vẫn đề toàn hoàn lưu thông trên chi phẫu thuật là dẫn ra bình thường, không có tình trạng chảy máu nhiều hơn hay giảm cháy máu trong và sau mổ.

          Đối với những trường gây tê tĩnh mạch, trong quả trình mổ ít có máu chảy ra ở vết mổ hơn so với gây tê đám rối thần kinh. Điều này là do trong quả trình gây tê tĩnh mạch đã có bước ga rô dồn máu và ga rô giữ máu không để máu theo tĩnh mạch về chi cần phẫu thuật.

          Tuy nhiên chảy máu sau mổ nhiều hơn ở những trường hợp gây tê tĩnh mạch so với gây tê đám rối. Điều này xẩy ra là vì trong phẫu thuật có gây tê tĩnh mạch, các mạch máu đã được dồn đuối máu và ga rô nên vẫn đề xứ lý cầm máu trong mổ là dễ bỏ sót hơn so với phẫu thuật trên bệnh nhân gây tê đám rối.

4.5. Lượng thuốc tê cần dung

Số lương thuốc tê cần dung trong gây tê tĩnh mạch là ít hơn so với gây tê đám rối, 3 mg/kg cân nặng so với 6 mg/kg.

Gía trị kinh tế của sự khác nhau về số lượng thuốc là không nhiều, nó chỉ có ý nghĩa về vấn đề ngộ độc thuốc gây tê. Tuy nhiên, đối với gây tê tĩnh mạch, khi tháo ga rô lượng thuốc tê từ tay mổ đang còn tác dụng hòa vào tuần hoàn chung có thể gây ngộ độc thuốc tê. Còn trong kỹ thuật gây tê đám rôi, lượng thuốc tê nằm trong bao thần kinh nên thời gian hòa vào tuần hoàn chung là rất lâu, đã mất tác dụng nên rất ít khi ngộ độc.

4.6.  Thời gian vô cảm cho phép phẫu thuật

Thời gian vô cảm trong gây tê đám rối là dài hơn khi so sánh với gây tê tĩnh mạch. Trong gây tê tĩnh mạch, thời gian vô cảm là có giới hạn, nếu kéo dài sẽ gây hoại tử chi. Bởi vậy, một bất lợi lớn của gây tê tĩnh mạch là không thể dung cho những phẫu thuật kéo dài.

4.7.  Giảm đau sau mổ

Trong gây tê tĩnh mạch, sau mổ bệnh nhân bị đau ngay. Những trường hợp gây tê đám rối, thời gian giảm đau kéo rất dài sau mổ. Đây là một lợi thế của gây tê đám rối, vì vấn đề giảm đau sau mổ là một nhiệm vụ quan trọng của những thầy thuốc làm gây mê.

4.8. Tai biến và các tác dụng phụ không mong muốn

Qua kết quả nghiên cứu chúng tôi thấy:

Trong số những bệnh nhân được chúng tôi thực hiện vô cảm bằng gây tê đám rối không có trường hợp nào xẩy ra tai biến hay tác dụng không mong muốn, mọi bệnh nhân đều cảm thấy dễ chịu, đặc biệt là những những bệnh nhân trước đây đã từng được vô cảm bằng các kỹ thuật vô cảm khác.

Trong số những bệnh nhân được vô cảm bằng kỹ thuật gây tê tĩnh mạch, có một bệnh nhân có cảm giác khó chịu đối với garo, bệnh nhân thấy đau tức và mỏi, từ 30-90 phút sau khi đặt garo, một bệnh nhân có cảm giác chóng mặt, xây xẩm sau khi xả garo. Nhưng hiện tượng này chỉ thoáng qua 10-15 phút, mạch, huyết áp không đổi.

                       V. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

          Qua kết quả nghiên cứu chúng tôi thấy, gây tê đám rối có nhiều ưu điểm hơn khi so sánh với gây tê tĩnh mạch.

          Kiến nghị các cơ sở y tế nên thực hiện kỹ thuật này

                        TÀI LIỆU THAM KHẢO

                        TIẾNG VIỆT

1. Lê Tuyên Hồng Dương, Đỗ Ngọc Hiếu, Hoàng Văn Chương, Nguyễn Thụ (2013), “Đánh giá hiệu quả bước đầu sử dụng siêu âm dẫn đường trong gây tê đám rối thần kinh đường lien cơ bậc thang”

2. Đỗ Thị Hải, Vũ Văn Khâm (2013), “Bước đầu đánh giá kết quả của gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn dưới hướng dẫn của siêu âm tại bệnh viện Saint Paul Hà Nội”, Y học thực hành, 3 (860), 3.

3. Nguyễn Viết Quang (2014), “Đánh giá kết quả bước đầu gây tê đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn của siêu âm”, Y học thực hành, 902 (1), tr. 21 – 25.

4. Nguyễn Phước Bảo Quân, Lê Thị Thuỳ Trang (2012), “Bước đầu nghiên cứu đặc điểm giải phẫu siêu âm đám rối thần kinh cánh tay vùng cổ” Điện Quang Việt Nam, (7), tr. 153 – 157.

5. Phạm Văn Quỳnh, Trịnh Xuân Trường, Hoàng Văn Chương (2014), “Nghiên cứu gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường gian cơ bậc thang bằng lidocain phối hợp với dexamethason trong phẫu thuật chi trên”, Y học thực hành, 905 (2), tr 6 – 9.

6. Công Quyết Thắng (2006), “Gây tê đám rối thần kinh cánh tay”, Bài giảng gây mê hồi sức, NXB Y học, tr 7 – 15.

7. Công Quyết Thắng (2006) “Gây tê tĩnh mạch”.Bài giảng gây mê hồi sức, NXB Y học, Hà Nội, tr. 16 – 25.

                               TÀI LIỆU TIẾNG ANH

8. Danelli G, Bonarelli S, Tognu A, et al (2012), “Prospective randomized comparison of ultrasound-guided and neurostimulation techniques for continuous interscalene brachial plexus block in patients undergoing coracoacromial ligament repair” British Journal of Anaesthesia,1093(31), pp. 1 – 5.

9. Hopkins P. M. (2007), “ Ultrasound guidance as a gold standard in regional anaesthesia” British Journal of Anaesthesia 98(3), pp. 299-301. 

10. Liu SS, Zayas VM, Gordon MA, et al (2009), “A prospective, randomized, controlled trial comparing ultrasound versus nerve stimulator guidance for interscalene block for ambulatory shoulder surgery for postoperative neurological symptoms”. Anesth Analg 109:265-71.

11. Thomas L. C, Graham S. K, Osteen K. D, (2012), “Comparison of ultrasound and nerve stimulation techniques for interscalene brachial plexus block for shoulder surgery in a residency training environment: a randomized, controlled, observer-blinded trial”, Ochsner J 12(1):86.

12. Yuan J. M, Yang X. H. (2012) “Ultrasound guidance for brachial plexus block decreases the incidence of complete hemi-diaphragmatic paresis or vascular punctures and improves success rate of brachial plexus nerve block compared with peripheral nerve stimulator in adults”. Chin Med J (Engl). 125(10):1811-6.

 

 

 

Tác giả bài viết: Ths.Bs Nguyễn Văn Tuấn

Tổng số điểm của bài viết là: 0 trong 0 đánh giá
Click để đánh giá bài viết

Những tin mới hơn